心理健康调查问卷小学阶段

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快乐成长、从心开始

——崇州市适龄中小学生心理辅导进校园活动

心理健康调查问卷（小学阶段）

各位同学：

你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。

性别：（）年龄：（）岁就读年级：（）

1．你目前的居住情况（）

A和父母B和父母中的一个C和爷爷奶奶、外公外婆D和亲戚

学习态度和能力

2、你上学读书是为了（）

A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习

D、读书后赚大钱F、同学间好玩

3、课堂上老师提问（）

A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答

D、老师抽问才答，一般不回答

4、老师布置的作业（）

A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩

5、对学校的纪律和常规要求（）

A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯

6、学校做清洁时（）

A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎

C、边做边玩D、不做要受罚，只好做

7、竞选干部时（）

A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓

D、不愿当E、我不行

8、每次考试时（）

A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张

家校关系

9．你觉得和父母亲的交流怎么样？（）

A很好B一般C不交流

10、和同学在一起，你感到（）

A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑

11．和家境比自己好的同学在一起，你会感到（）

A快乐B一般，没什么特殊感觉C孤独、自卑

12、你到学校的心情是（）

A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快

13、爸爸妈妈不在家，会感到不安。（）

A、不是B、是，偶尔有一些害怕C、是，有时恐怖到发抖

心理环境

14、受到委屈时（）

A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气

15、当别人不小心踩了你一脚时（）

A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚

16、对小动物，你（）

A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死

17、与新朋友在一起（）

A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩

18、你心中的秘密最想告诉（）

A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说

19．如果你能改变自己，你最想改变的是什么？

A知识B家庭状况C财富D性格E外貌

20．你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？

是否幸福：

什么事让你最快乐：

什么事让你不快乐：

再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！

测评结果

针对学生学习态度和能力、校园生活参与积极性、自信与人际关系（父母、老师、同学）以及目前自我感受进行摸底。特别注意家校关系和心理环境。测评方应对9~16题的测评除A.B以外的结果予以