综合医院心理障碍现状困惑和解决之道

一例28岁男性患者，反复出现窦性心动过速伴室性早搏，发现柯萨奇病毒抗体阳性1年，被诊断为“慢性病毒性心肌炎”，采用各种针对心肌炎和心律失常的治疗均无效，症状不断加重。后考虑为焦虑抑郁状态，予抗焦虑抑郁药物治疗后痊愈。一例反复腹痛两年、疑似胆囊炎的中年女性，长期服用解痉止痛药，抗生素治疗已产生严重不良反应，但因无法确认症状与胆囊炎的关系而无法行胆囊手术。一次偶然的机会，患者接受心理状态检查示其处于焦虑抑郁状态，经药物治疗后，患者症状缓解。

现状一：心理障碍患者多因躯医院

在罹患心理障碍的患者中，仅20%~30%因较明显的心理情绪问题就诊于心理门诊，其余则因突出的躯体医院。医院和各类基层卫生保健机构的调查显示，25%~40%患者存在或伴有心理问题。年芬兰一项调查显示，在名15~75岁居民中，例（9.3%）在调查前12个月内曾患抑郁症，但仅例（27%）因抑郁症状就诊，16%就诊于精神卫生专科机构，11%就诊于全科医生。在例未就诊患者中，84%不承认有心理障碍，65%在过去１年内曾因某种非抑郁症状就诊。

造成这种情况的主要原因就是心理障碍躯体化。心理障碍患者可表现出各种躯体不适，如，当我们体验到不愉快情绪时感到胸闷，当存在焦虑情绪时有心动过速和心悸感，当感到担心时会失眠，但人们普遍认为心理障碍的表现仅限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等，认识不到其会引起躯体不适症状，且因病耻感和社会偏见，人们更愿意体谅和接受躯体疾病而非心理障碍。故心理障碍的躯体化是个人或社会压抑引起的一种表现，是心理障碍的转移和替代。

现状三：医院医师识别心理障碍手段有限

在医院，医师和患者都更愿意用躯体疾病解释症状，且习惯于靠实验室检查诊断疾病，而心理障碍缺乏这种检查手段。目前，识别心理障碍较快速有效的方法是量表，最常使用者为汉密尔顿焦虑抑郁量表、SCL-90自评量表及Zung焦虑抑郁自评量表，但在医院应用时存在不少问题。

第一，量表适宜筛查较严重患者，而医院患者程度较轻，虽有症状但分值常达不到阳性标准；第二，题目设置复杂，对心理学知识相对欠缺的医院医师有一定难度；第三，患者常否认心理问题，不易接受以评估精神状态为主的量表。

困惑：医院患者的心理障碍应由谁诊治？

目前，关于医院患者的心理障碍究竟应由心理专科医生还是非专科医生诊治仍颇具争议。联络会诊是当今许多医院的选择，但存在下述问题。

第一，心理专科设置在医院尚未普及，即使设置了心理专科，其人员配置也往往捉襟见肘。

第二，医院患者心理障碍程度较轻，笔者多次遇见被心理专科医生认为不像有心理障碍、但不能用躯体疾病解释、经抗焦虑抑郁药物治疗后症状缓解的案例。

第三，医院患者对其心理障碍多持否认态度，常不接受心理专科医生诊治。

第四，医院患者常伴器质性疾病，较单纯心理障碍更难处理。由非专科医生进行诊治也存在不少困难：①相关培训和经验不足；②患者抵触和阻抗较大；③无辅助检查手段；④医师担心牵扯过多时间和精力而遗漏本专业疾病；⑤有时会被认为是“不务正业”。