美国名医诊疗手册精神病学第十二章心

时间:2018-10-14 15:52:52 来源:心理测试_心理测试网站 作者:佚名

第十二章心身性障碍

本章内容中讨论的是基本同质的两类障碍:心身性障碍(DSM-IV中未定义)主要是指由心理因素导致或使之加重的躯体性疾病,而DSM-IV中新增加的分类范畴与心理因素有关的躯体疾病(DSM-IV),则是从广义上限定的在心理社会因素作用下产生或加剧的躯体疾病。这两种分类仅用于那些心理和/或行为效应在疾病临床中起重要作用的情况(但要认识到几乎所有躯体疾病都会受心理应激的影响)。因此,“心身性”的定义和DSM-IV的分类都不是指(a)躯体症状或临床征候应无任何器质性基础(如转换性障碍、疼痛障碍或躯体化型障碍)而只是由心理因素所致,或(b)患者是主观地在伪造躯体性主诉(如做作性障碍和伪病)。然而DSM-IV中的分类还包括了习性障碍所致的躯体性问题(如,吸烟过度所致的呼吸不良,肥胖所造成的问题)。

心身疾病的机制

许多特异性疾病在很大程度上是“心理”的结果(见下文)。尽管有关研究很多,而由脑导致了器官的病理学变化机制还很不清楚。

心理学机制

必须要有源自内部或来自外部的应激,但如果有下述情况则更可能引发疾病:

1.应激是强烈的(比如,所爱的人亡故、离异或分手,严重的疾病或创伤,经济危机或被监禁)。Holmes和Rahe提出了应激性生活事件的评定量表(由生活事件值——LCU评定),并(从LCU数据中)找到了应激性事件与患者发生疾病之间可能存在的因果关系。

2.应激一般是持续的。

3.患者察觉到了应激性的压力。

4.患者表现为不稳定性增加的状态(如工作困难、婚姻混乱、城市中漂流或社会性隔离境况等)。

F.Dunbar曾经认为,特异性外显人格素质可能造成某些特异的器质性疾病(如,“冠状动脉性人格”或“溃疡性人格”,等);F.Alexander也认为,若陷入了特异的生活深渊或无意识卷入无休止的敏感的冲突之中,也会导致许多特异的躯体疾病。当前已基本确认了特异性素质“A型”性格(如时间紧迫感、缺乏耐心、易激动、过髙追求、好竞争、受挫时易发怒,以及突出的“妒忌性猜疑”)与冠心病的相关关系。然而最被广为接受的仍是非特异性假说,认为广泛存在的不同性质的应激与致使患病的关键环节是下述个体性危险中的一项或几项。

1.先天易感性。

2.已存在一定程度的慢性虚弱、流行病,或“器质性易感性”。

3.对愤忿、抱怨、挫折、焦虑或抑郁反应的趋向性。

4.“心理易感性”(例如,在面临应激时易悲观或“预见失败”与保持乐观或积极向上之间的抗衡意识)。

5.“情绪化”人格(例如,与他人情感联系不良,或没落的幻想性心境)。

生理学机制

目前对疾病的生理学机制仍未解释得十分清楚,而只是泛泛的纲要式的讨论。应激是通过认知(大脑皮层)被察觉的,而最初的再认知是被边缘系统调节的,较长期的应激作用又可持续地兴奋下丘脑和脑干植物神经中枢,这种兴奋作用及其效果可通过下述途径对许多器官产生直接影响。

1.激活植物(自主)神经系统(交感神经、副交感神经与肾上腺髓质)。

2.同时也包括神经内分泌系统。应激状态中,下丘脑通过垂体释放营养激素(如ACTH、TSH、GH、FSH),激素又直接作用或再刺激内分泌腺释放其他激素(如皮质醇、甲状腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、性激素),激素经由全身最终作用于所有的器宫组织。年HansSelye强调指出了皮质醇的中枢性作用就是全身性应激效应(全身适应综合征——GAS)的基本调质:如果皮质醇的释放过于缓慢,许多器官就可能受到损伤,从而产生了心身性疾病。

到目前为止,虽然揭示了这样的过程,但仍还有太多的问题需要解答。近年的研究结果还证实,神经激素和内啡肽在调节应激反应中也起着重要的作用。中枢以至整个生理系统是一个内稳态的概念——当机体的“自然平衡状态”被打乱,特别是出现较长期的持续性紊乱时,心身疾病就发生了。

然而,心身医学已进一步注意到“心身性”的本质问题。因此近年来拓展的“心身”概念又包括(交叠)了行为医学内容。行为医学的核心是应用行为矫正技术和通过学习性治疗来解决各种医学问题(如慢性疼痛、高血压和其他心身性障碍、习性障碍等)。这些应用性技术包括行为性自我调控、生物反馈、人工催眠和放松疗法。

特异的心身性障碍

尽管应激可以增加对疾病的易感性,但仍应指出大部分疾病的形成还是多元因素的作用。下述的是基本明确的主要为心身性问题的疾病。

心血管疾病

冠心病

大多数的情况可能与“A型”性格有关。患者表现血清胆固醇、低密度血脂蛋白及甘油三酿增高,以及尿17-类固醇、17-羟皮质醇和去甲肾上腺素的增高。此类患者在近期(6个月之内)经历重大丧失体验后可能增加心肌梗死突然发作及致死的危险。另外,抑郁也与心脏病的发病危险性增高有关。

高血压

慢性的心理社会应激对具有遗传倾向的易感性患者很可能起着诱发的作用,然而急性应激状态下的轻度高血压似乎与此无关,其具体机制尚为不明。A型性格和冲动性群体可能更易产生此症,他们常常是“蓄积怨愤”和愤怒情绪控制不良。症状开始就应使用抗高血压药物,但放松疗法(如渐进放松、调节放松和人工催眠)可作为有效的药物辅助治疗,还可选用生物反馈治疗。

心律失常

心悸、窦性心动过速和早搏性心律失常的加重均可与应激有关,可能是交感-副交感失调的结果。

低血压(晕厥)

常会因惊吓而致,可能是导致了周围血管扩张和心室血容量下降。

充血性心力哀竭

常常是在一段时期的应激后产生,焦虑可使症状加重。

雷诺(Raynaud)病

应用渐进放松和生物反馈治疗常可奏效。

周期性偏头疼

常可因应激而诱发;治疗包括药物和生物反馈,也可考虑放松和其他心理治疗。

呼吸系统

支气管喘息

易发生于具遗传倾向的易感群体,并可在急性或慢性应激下加重,同时神经质性情绪反应的个体也具有继发呼吸系统障碍的危险性。已有可靠实例证明,采用缓解困境及减弱应激的方法(如心理治疗、家庭治疗、系统脱敏和人工催眠)预防喘息发作可有明显的疗效,但需与药物联合使用。

枯草热

应激时患者对过敏源的敏感性可以增加,并也可能在过敏源不明的情况下产生特征性症状。

结核病

慢性应激常可促使此症的发展。

呼吸过度综合征

这是一种常常会在监护室中发生的情况,要与惊恐发作相鉴别(见第8章)。

胃肠系统

消化性溃疡

应激对溃疡所起的作用很可能是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响而产生的。长期挫折和愤忿的患者可有胃酸增多(促排泌增强)的危险,应帮助这些患者建立与学会排解应激的生活方式。放松疗法可能奏效。

溃疡性结肠炎

应激性情绪因素通常不但可以促使此症产生,还可诱使其发作,然而尚不清楚具体的机制。非对抗性的支持疗法可有助于患者更好地适应应激及本症,以及有助于缓解常常伴随的焦虑或抑郁情绪,然而单纯的心理护理并不能有效地预防此症发作。心理社会压力还可明显地影响其他的肠道问题,如局限性回肠炎(Crohn病)和过敏性结肠综合征。妇女中的“胃肠功能性障碍”也与躯体及性虐待的既往史有关。

肥胖

肥胖也有遗传学与心理学因素的问题。个体表现为不适当的饮食习惯,对食物过度感兴趣,以及神经中枢有关躯体的负性意象反映(例如,对“胖家伙”),“贪吃者”尤其是一类易感受应激的群体。支持性心理治疗可以有一些效果,但最有效的疗法是行为矫正治疗此症的远期效果欠理想;治疗开始一般会有体重下降,但症状常常反复;改变生活方式是根本的办法。

神经性厌食是一类因缺乏食欲而致体重极度下降的障碍;好发于青春期(女:男=10:1-20:1),症状可持续至20几岁,最终可能将自己饿死(5年内5%,20年内20%);此症在中产阶层妇女中也很常见。患者表现异常的躯体意象感(觉得很胖,而根本不顾及所呈现的与胖完全相反的令人惊诧的视觉形象),以及使体重下降的先占观念。患者节食、锻炼及冒险滥用利尿剂和缓泻剂,以至于使得家人及同事都不得不阻止她或他。许多(在患病过程中有时占50%)神经性厌食患者也有贪吃的情况。表现神经性厌食的还有重性抑郁症、酒精依赖和焦虑症。

与上述相反的状态是神经性贪食,这是一类特征为发作性贪食的慢性障碍,原发于青春期或成年早期正常体重的女性,患者(女:男二5:1-10:1)常常是食后再压咽喉制造呕吐(即清胃),或服缓泻剂导致腹泻。此类个体具有保持体重的意识,而显然是抑郁致使她难以控制饮食:常见自我压抑、重性抑郁、自杀观念,以及物质滥用(25%)。内分泌家族史和治疗问题基本同于神经性厌食,某些患者可能会表现在发作过程中两种状态的来回变换。

神经性厌食者往往有激素失衡(如闭经)、饥饿性症状(如贫血、心动过缓、体温降低)和相关的仪式性行为(如洗手)。此症病因学不明,少数患者中,神经性厌食伴有回避行为,神经性贪食伴有边缘性人格障碍;家族中常呈紊乱的人际关系模式,以及摄食或情感障碍的较高发病率。要认真地筛除原发性情感障碍和精神分裂症。

有关治疗问题比较泛化:严重病例需要住院,一般采用个体和家庭治疗、行为矫正治疗,以及(必要时可以用)抗抑郁药。疾病的早期阶段往往易被忽视,而治疗可以挽救生命。瘦削的年轻女性是易罹患的明显信号。对神经性厌食患者,治疗的第一目的是恢复体重,余都是次要的;如果她有幸被解救,以后也基本是一位消瘦的女人。神经性贪食患者中,门诊式认知行为治疗联合抗抑郁药(如氟西汀,20-60mg/d)的疗效尚好(但也常常会复发),极少数可能需要抗精神病药。短期(1?2年)内的复发率基本为75%—80%,远期(10年或更长)预后50%或更多的神经性贪食病例症状可消失,或绝大多数呈症状减轻的平静状态。

肌肉骨胳系统

类风湿性关节炎

情绪性应激状态可使症状加重,也可使免疫功能被抑制。此类患者中常见抑郁症。心理治疗对改变疾病病程的作用不大。

紧张性头痛

可由慢性肌肉紧张而致。治疗可用弱性止痛药、和额面肌肌电图(EMG)生物反馈疗法或放松疗法(常同时治疗伴随的植物神经活动)。

痉挛性斜项

可由过度心理压力所致。肌电图生物反馈治疗有效。

肌纤维瘤

这是一种比较常见的(美国有万?万病例)表现为广泛性骨骼肌疼痛、僵硬和压痛点(触发点)的临床状态。阿米替林和多种心理治疗如认知行为疗法常可奏效。

慢性背痛

可用多种治疗(包括心理治疗)。

内分泌系统

应激可引致激素分泌过度,如甲状腺功能亢进和髓性糖尿病;在易感性病例中慢性或急性应激均可诱发甲状腺危象;应激也可使糖尿病患者出现或加剧酮中毒症。如果患者处于生活适应不良状态或常常出现病情复发的预感,均应接受心理治疗。

泌尿生殖系统

许多妇科疾病是原发于内分泌紊乱的,同时也可能是心理社会因素影响的结果。最常见的心身性问题有月经紊乱(经前紧张症、闭经、月经过少)、性交不能、性感缺失、假孕、早泄和性欲减退。严重的应激还会引起自然流产。

慢性疼痛

慢性疼痛患者很常见,他们疼痛的原因难以确定。患者往往是要历经多方的医学评价,或接受过许多不成功的内外科治疗,并也许不能避免医源性的嗜用各种各样止痛药(常谨访对哌替啶、可待因、盐酸右丙氧芬、喷他佐辛、安定的需求)。由于服药常常无效,致使患者表现抑郁、无望感、慢性焦虑、失眠、长期的愤忿状态、退缩性人际关系和/或躯体化先占状态。他们可能是一天到晚地感受着疼痛。

应确认你没有将下述情况诊断为疑似或复杂的慢性疼痛(见第11章):

(1)尚未认识的可治疗的器质性病理现象;

(2)原发的抑郁症、焦虑性障碍,或其他某些精神病;

(3)未被认识的早期谵妄或痴呆;

(4)药物滥用;

(5)转换性障碍;

(6)躯体化障碍;

(7)疼痛性障碍;

(8)疑病症;

(9)表演型人格障碍;

(10)伪病;

(11)补偿因素。

对慢性疼痛的治疗通常己是全球性的问题,但也不要对此症到底是“真性的”还是“心理性的”表示过分的







































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